Padrão TISS – Agilidade e Confiabilidade na troca de informações

Conforme a RN 305 de 09 de outubro de 2012, as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e seus prestadores de serviços, devem disponibilizar as informações de dados do Padrão TISS, solicitadas pelo beneficiário, por seu responsável legal ou ainda por terceiros formalmente autorizados por eles.

 

Como é organizado o Padrão TISS?

O padrão TISS está dividido em cinco componentes:
·         Organizacional – estabelece o conjunto das regras operacionais do padrão, nome da versão, motivos para atualização, além de outras definições;

·         Conteúdo e Estrutura – constitui a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas para a coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde;

·         Representação de Conceitos em Saúde – conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS;

·         Segurança e Privacidade – estabelece os requisitos mínimos das proteções administrativas, técnicas e físicas necessárias à garantia da confidencialidade das informações em saúde;

·         Comunicação: define os meios e métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas informatizados das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviços de saúde e também as transações eletrônicas.

 

Padrão TISS e sua relação com o IDSS:

Utilizar o padrão TISS ajuda a aprimorar os processos, permitindo agilidade na verificação do beneficiário, nos processos de autorização e pagamento, reduz erros, fraudes e discordância de informações que podem prejudicar os prestadores de serviços e também o usuário do plano de saúde.

Unificar as trocas de dados tem como principal alvo a simplificação do envio de dados dos planos de saúde à ANS, além de parametrizar a organização dos dados utilizados no cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). O IDSS é um índice divulgado pela ANS para qualificar as operadoras.

Trata-se de um referencial dado a cada plano, através de indicadores calculados com base nos dados de atenção à saúde, dados econômico-financeiro, dados referentes a estrutura e operação da Operadora e também dados referentes a satisfação do usuário do plano de saúde.

Os dados que fazem parte dos indicadores, resultam das informações encaminhadas pela operadora à ANS através das diretrizes estabelecidas no padrão TISS.

Todas as transações assistenciais acabam refletindo em obrigações como o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS), o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), o Sistema de Informações de Produtos (SIP) e a Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA).

 

Benefícios da obrigatoriedade do TISS

O Padrão TISS, além de facilitar o monitoramento de performance realizado pela ANS e servir de subsídio para a melhoria no IDSS anual, também oferece benefícios aos envolvidos, tais como:

  • Melhoria no fluxo de comunicação entre os setores;
  • Redução dos custos administrativos, como: uso de papel e impressões diárias, em decorrência do excesso de formulários;
  • Agilidade no acesso à autorização de procedimentos;
  • Facilidade em obter informações, para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde;
  • Simplicidade na realização de análise de custos x benefícios de investimentos na área de saúde;
  • Melhoria na qualidade da assistência à saúde.

 

O que é o Monitoramento TISS?

É a troca de informações determinadas pela ANS, que vão desde a quantidade de eventos autorizados ou cobrados, até as informações sobre o local de atendimento do prestador e usuários, eventos específicos como OPME (Órtese, Prótese e Medicamentos especiais) que a agência deseja monitorar atendendo ao solicitado na RN 305.

Dessa maneira, os dados informados à ANS e conjunto de informações do Ministério da Saúde monitoram o perfil assistencial dos usuários de cada Operadora, podendo com isso prever desvios de atendimento que possam colocar em risco as coberturas contratualmente previstas nos planos das Operadoras de Saúde.

 

Padrão TISS – consolidação das informações:

A padronização na troca de dados permite o acompanhamento da relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde por parte da ANS, inibindo fraudes e negligências por parte dos agentes envolvidos.

Também permite uma visão das queixas dos usuários dos planos de saúde em relação às negativas de procedimentos, a demora na liberação de exames em função da ausência de sistema de informação unificados e ágeis.

O Padrão TISS segue a padronização já existente em outros países, tais como EUA, que desde 1996 possui um modelo semelhante ao TISS (Health Insurance Portability and Acoountability Act) e o Canadá que em 2001 implantou o Health Infoway como padrão nacional de comunicação em serviços médicos prestados à saúde.

 

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